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Informações sobre o enfarte, conhecido popularmente como ataque cardíaco.

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Avaliação dos Fatores de Risco Específicos

Avaliação dos Fatores de Risco Específicos para o Enfartedo Miocárdio

Hipertensão

No Reino Unido cerca de 25% dos doentes com hipertensão têm história de angina, EM ou ambos. Um valor de pressão arterial de 150/90 mmHg é demasiado elevado em doentes na situação de pós-enfarte do miocárdio e o valor máximo nestes casos deve ser de 140/85 mmHg, ou mesmo inferior (<140/80 mmHg) se o doente for diabético. Isto habitualmente significa a utilização de terapêutica combinada para atingir estes objectivos, seguindo a regra AB/CD.

Colesterol

O valor máximo de colesterol deve ser de 5 mmol/l ou inferior. O LDL-colesterol é sem dúvida um melhor indicador de risco e um valor inferior a 3mmol/l é frequentemente recomendado. O NSF sugere que o objectivo deve ser uma redução do colesterol até níveis inferiores a 5 mmol/l ou em 30% (reduzindo o LDL-colesterol para valores inferiores a 3 mmol/l). Em guidelines nos EUA e noutras, o valor ideal de LDL é inferior (<2,5 mmol/l). Deve recordar-se que os níveis de colesterol total e de LDL-colesterol baixam após o EM — assim o colesterol deve ser doseado 3 meses após o enfarte. Porém, todos estes conselhos e objectivos são actualmente académicos desde que o Heart Protection Study demonstrou que doentes com EM conseguem uma redução da incidência de EM não fatal ou morte coronária de 27% com a sinvastatina na dose de 40 mg dia, independentemente dos níveis de colesterol total. Quarenta e um por cento dos doentes deste ensaio randomizado tinham tido um EM. Foi estimado que cerca de 5 anos de tratamento com sinvastatina poderia evitar eventos cardiovasculares major em 100 de 1.000 doentes com EM prévio.

Diabetes

Na fase aguda do enfarte do miocárdio podem ser utilizadas soluções glicosadas com insulina. No pós-enfarte é fundamental assegurar um bom controle de todos os riscos cardiovasculares, incluindo a hipertensão e a dislipidémia — não só a HbA1c.

Disfunção ventricular esquerda

Deve ser confirmada a disfunção ventricular esquerda através de um ecocardiograma em doentes com doença coronária. A facilidade de acesso a este exame é fundamental em cuidados primários. Embora exista evidência acerca do valor do tratamento com IECAs nos doentes com disfunção ventricular esquerda no pós-enfarte, surge cada vez mais evidência de que em todos os doentes no pós- enfarte deve ser proposto um IECA. No estudo HOPE com o ramipril, cerca de metade dos doentes tinham tido um EM — e aqui a insuficiência cardíaca foi excluída — tendo sido observada uma redução de 25% no endpoint combinado de EM, AVC ou morte. No ensaio EUROPA com doentes com doença coronária sem evidência de insuficiência cardíaca, tratados com perindopril, 65% dos doentes tinham tido EM. O perindopril reduziu a morte cardiovascular, o EM e a paragem cardíaca em 20%. Embora parte do efeito dos IECAs possa ser devido à redução da pressão arterial, os estudos HOPE e EUROPA dão-nos motivos para acreditar que os IECAs podem ter um efeito cardioprotector específico em doentes com doença coronária com ou sem insuficiência cardíaca independentemente da redução da pressão arterial. Actualmente é boa prática usar os IECAs por rotina em todos os doentes no pós-enfarte. Os doentes no pós-enfarte devem ter alta hospitalar a fazer um TECA.

Utilização de aspirina

O documento “Antiplatelet Trialists Collaboration” em 199412 analisou 145 ensaios randomizados sobre terapêutica anti-agregante plaquetária versus controle em vários grupos de doentes. A aspirina, em doses variando entre 75 e 325 mg, reduz o re-enfarte e taxa de mortalidade em 25%. Todos os doentes no pós-enfarte devem portanto fazer aspirina, numa dose de 75-150 mg, a não ser que existam contra-indicações. Nos doentes com intolerância à aspirina, deve ser dado o clopidogrel.

Utilização de betabloqueantes

Os betabloqueantes no pós-enfarte do miocárdio podem diminuir a mortalidade em cerca de um quarto e o re-enfarte em mais de um terço. Devem ser continuados indefinidamente, desde que não existam contra-indicações. Os beta-bloqueantes devem ser usados precocemente no tratamento do pós-enfarte e os doentes devem sair do hospital medicados com um betabloqueante. De realçar que os betabloqueantes e os IECAs são sinergísticos no seu efeito no pós-enfarte — têm um efeito cumulativo na redução da mortalidade, portanto a associação de um betabloqueante e de um IECA proporciona uma maior redução na mortalidade do que a sua utilização isoladamente.

Utilização dos ácidos gordos poliinsaturados no pós-enfarte

Outra intervenção possível em doentes no pós-enfarte é dar suplementos de ácidos gordos poli-insaturados n-3. No ensaio GISSI,14 este tipo de tratamento reduziu os riscos em doentes no pós-enfarte, com uma redução de 20% em todos os eventos fatais, uma redução de 30% nas mortes cardiovasculares e uma redução de 45% nas mortes súbitas. Este tratamento pode ser utilizado em associação com todos os fármacos habitualmente usados no pós-enfarte — aspirina, betabloqueantes, IECAs e estatinas.


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