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Informações sobre o enfarte, conhecido popularmente como ataque cardíaco.

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Método de diagnóstico

Perante um doente de quem se suspeita poder ser portador de uma doença coronária, dispõe-se actualmente de uma série de méto­dos diagnósticos permitindo ao médico con­firmar ou desmentir essa doença.De entre os métodos diagnósticos importa destacar dois fundamentais: o electrocardiograma e as análises de sangue.

electrocardiograma - generalidades

Para compreender o fundamento do electro­cardiograma é necessário saber que o coração se move (se contrai) devido a uns impulsos eléctricos que de forma rítmica e automática se originam no chamado nó ou nódulo sinusal. O dito nó está situado na aurícula direita e tem a propriedade de se excitar automaticamente, à maneira de um gerador de impulsos eléctricos e com uma frequência de descarga oscilando entre 60 e 100 por minuto em condições de repouso físico e psíquico. Aquele nó varia a sua frequência de emissão em função das necessidades de oxigénio do organismo; quer dizer, com o exercício aumenta o número de impulsos emitidos, enquanto que durante os períodos de descanso ou sono diminui.

Método de diagnóstico

Figura 15Electrocardiograma.

Este impulso eléctrico gerado no nó sinusal transmite-se, da mesma forma que a corrente eléctrica, através de uns sistemas ou vias de condução especializados que vão das aurículas aos ventrículos.

prática do electrocardiograma

O fundamento deste método de exploração consiste em registar num papel termossensÍ­vel (sensível ao calor) os impulsos eléctricos do coração. O dito registo consegue-se colocando-se uma série de cabos nas quatro extremidades e na região anterior do peito do paciente (figura 15). Estes cabos recolhem os ditos impulsos que são transcritos no papel por uma agulha inscritora. Como resultado aparecem desenhados uma série de ondas positivas e negativas, segundo a direcção do impulso eléctrico. Estas ondas podem diferenciar-se segundo correspondam às aurículas ou aos ventrículos; assim se podendo distinguir os seguintes tipos:

Habitualmente, ao praticar-se o electro­cardiograma registam-se doze derivações ou campos eléctricos delimitando as diversas zonas do coração. Na doença coronária, estas derivações registadas pelo electrocardiograma apresentam uma série de variações permitindo detectar qualquer lesão, seja qual for a zona do coração pela mesma afectada. Embora o electrocardiograma seja um método útil para o diagnóstico, muitas vezes oferece pouca informação sobre a extensão e a gravidade do problema isquémico, quer ele seja enfarte ou angina.

Por outro lado, esta exploração não fornece nenhuma informação sobre o estado funcional do coração (fracção de ejecção, contracti1idade, tensão da parede miocárdica, etc.). Para tal recorreremos a outro tipo de explorações posteriormente descritas.

análises de sangue

Quando se produz uma necrose ou morte celular, uma série de proteínas chamadas enzimas, habitualmente encontrando-se no interior da célula miocárdica, passam para o sangue, com o qual, e mediante a realização de uma análise, se pode determinar a sua concentração sanguínea (elevação). O que nos ajuda a diagnosticar com maior certeza a doença coronária.

De entre estas enzimas a mais importante e específica é a creatina-fosfoquinase (CPK). Esta enzima encontra-se também no interior das células dos músculos esqueléticos em geral, e portanto, também aumenta a sua contracção no sangue em caso de lesão dos mesmos. Devido a este inconveniente, ultimamente determina­-se uma fracção específica da CPK, que só se encontra no coração e se denomina CPK-MB. Esta última só incrementa a sua concentração no sangue em caso de lesão do miocárdio. O grau de elevação de CPK - MB mantém relação com a extensão da lesão miocárdica, e portanto ocasionalmente ajuda a diagnosticar e a valorizar a extensão da doença. Na angina de peito a elevação da CPK - MB não é significativa, e portanto este método também é útil para distinguir entre angina de peito e enfarte. Outra enzima que habitualmente se deter­mina para o diagnóstico do enfarte agudo de miocárdio é a lactodesidrogenasa (LDH). Esta enzima, tal como no caso de CPK, tão-pouco é específica para as afecções do coração, mas é-o sim uma fracção da mesma, denominada isoenzima-l da LDH.

A terceira enzima a determinar é a transaminasa glutâmico-oxalacética (GOT). Uma vez mais’ o problema radi~a em que tam­bém não é específica do coração, podendo aumentar a sua concentração no sangue nos processos que afectam o fígado, hemácias (glóbulos vermelhos do sangue) e fibras musculares esqueléticas. Finalmente, mencionaremos uma série de alterações não específicas aparecendo nas análises de sangue durante a fase aguda do enfarte de miocárdio e que consistem num aumento da velocidade de sedimentação globular e num aumento do número de leucócitos (glóbulos brancos).

outros métodos

Outros métodos já não tão específicos podendo auxiliar o diagnóstico da doença coronária são os seguintes:

radiografia do tórax

Durante o enfarte agudo de miocárdio não complicado, a radiografia do tórax costuma ser normal, mas em caso de complicações como o edema agudo do pulmão, o embolismo pulmonar e a formação de um aneurisma ou dilatação da parede cardíaca afectada, pode ver-se alterada. Utilizando a técnica de ampli­ficação de imagens, podem detectar-se calci­ficações (acumulações de cal) nos vasos coro­nários estando já demonstrado que estas se relacionam directamente com o grau de afecta­ção das artérias coronárias.

ecocardiografia

É um método de exame consistindo na emissão de ultra-sons que, após chocarem com as estruturas cardíacas, são recolhidos num ecrã. Esta exploração fornece-nos uma ima­gem fidedigna das estruturas cardíacas em movimento. Quer dizer, é o próprio funda­mento do radar ou das ondas marítimas utilizado pelos barcos para estudar o fundo do oceano (figura 18).

Método de diagnóstico

Figura 18. O electrocardiograma.  (VD: ventrículo direito; VE: ventrículo es­querdo; AD: aurícula direita; AE: aurícula esquerda.)

No caso de enfarte de miocárdio, a zona afectada aparece imóvel e denomina-se zona acinética. Na angina de peito, a zona afectada mostra unicamente uma diminuição do seu movimento e denomina-se zona hipocinética. Estes exames permitem-nos, além disso, diagnosticar a formação de aneurismas, coágulos intracardíacos, derrames pericárdicos e rupturas de algumas estruturas intracar­díacas, como são o tabique interventricular e os músculos papilares da válvula mitral.

prova de esforço

A dita prova consiste em registar no electrocardiograma a variação dos impulsos eléctricos do coração durante a prática de um determinado esforço de antemão programado. A prova pode realizar-se sobre uma bicicleta ou sobre um tapete rolante. Outros métodos de efectuar a prova de esforço são menos críveis.

A prova de esforço permite a detecção precoce da doença coronária na grande maioria dos casos. Esta prova não pode realizar-se na fase aguda de um enfarte: pelo contrário, costuma praticar-se 2-3 semanas depois do mesmo, para conhecer o diagnóstico a meio e longo prazo da lesão, assim como para calcular se existem mais zonas com risco de sofrerem novo enfarte. Ocasionalmente, durante a prática desta prova podem aparecer complicações, como dor toráxica, arritmias ou variações impor­tantes de tensão arterial, obrigando a sus­pender a prova. Portanto, o médico deverá ter à mão todos os meios necessários (des­fibrilador, veja-se pág. 69, medicação antiar­rítmica, etc.) para evitar maiores males. Sempre que se realiza uma prova de esforço estarão presentes no mínimo dois médicos especialistas, que em caso de complicações possam agir imediatamente e colaborando nas medidas a tomar.

gamagrafia cardíaca

Este exame baseia-se na injecção intra­venosa de uma dose não nociva de isótopos radioactivos com afinidade pelo músculo cardíaco. Quer dizer que estas substâncias radioactivas tendem a fixar-se ou a aderir às fibras do miocárdio. Os isótopos empregados são o tálio 201 e o pirofosfato de tecnécio 99. Estas substâncias ao ser injectadas traçam um determinado mapa cardíaco. O tálio emprega-se naqueles casos em que a prova de esforço convencional é duvidosa. Esta· técnica requer a prática por parte do paciente de um determinado esforço. No caso de o miocárdio estar isquémico, nota-se uma dimi­nuição na captação do isótopo pelo mesmo, notando-se claramente na fotografia efectuada por gamacâmara. A sensibilidade e especi­ficidade desta prova é de aproximadamente 70-95% no diagnóstico da doença coronária. O pirofosfato de tecnécio 99 utiliza-se para o diagnóstico de enfarte de miocárdio e para conhecer a sua extensão, já que se fixa na zona de necrose celular. Emprega-se também para o estudo da função ventricular e moti­lidade da parede do coração.

coronariografia selectiva

É uma prova consistindo em introduzir um cateter (sonda) por uma via arterial. Há duas vias de escolha: uma ao nível da virilha (artéria femoral) e a outra ao nível do coto­velo (artéria humeral) (figura 19). Uma vez canalizada a artéria escolhida, introduz-se o cateter até atingir a raiz da aorta, onde se acha o nascimento das duas artérias coronárias principais (óstio coronário). Seguidamente, injecta-se a pressão num líquido de contraste (quer dizer, um líquido que se distingue claramente contrastado numa película radio­gráfica; figura 20). Podem, assim, registar-se com nitidez todas as artérias coronárias, e, consequentemente, detectar se há estenose arterial (estreitamento), a sua localização, a sua magnitude e se existem alterações car­díacas de outro tipo.

Método de diagnóstico

Figura 19Vias de introdução para a coronariograjia selectiva.

Considera-se adequado realizar a corona­riografia nos seguintes casos:

Em todos estes casos e nalguns outros que não foram mencionados, pode ser discutível o uso da coronariografia. É em último termo o cirurgião cardíaco ou o cardiólogo que terá de decidir se está ou não indicada.

O seu uso dependerá dos beneficios que possam trazer ao paciente face aos riscos que comporta em si próprio este exame.

A coronariografia é o exame mais fidedigno de que o médico dispõe para avaliar o estado das artérias coronárias.